申请人

性别

出生年月

民族

照片

身份证号码

家庭人口数

工作单位

联系方式

户口所在地

家庭现住址

家庭住房

□自建的私房□商品房□经济适用住房□集资房□福利房□租赁房

□与父母同住□其他                                   

家庭总资产

交通工具                收入           元

人均住房建筑面积

            m²

人均年收入

              元

家庭成员基本情况

与 申请人

 关  系

姓名

年龄

婚否

工作单位

年收入

身份证号码

申请人诚信保证

本人承诺：本人保证所提供的家庭成员、收入、财产、住房等相关情况真实无误。如有隐瞒、虚假信息，本人同意按照相关的政策规定取消申请资格，并接受行政乃至法律的处罚。本人同意相关审核部门调查本人及家庭成员申报所需信息、资料并公示。

                申请人签名（按指印）：                      

年   月   日

社区（工作单位）审核意见：

经办人：

                                                               (单位公章）                  

    年    月   日

市住房保障管理部门审核意见：

                    经办人：                            （单位公章）

                                                              年   月   日